Le emorragie gastrointestinali sono una delle reazioni avverse più frequenti e potenzialmente più gravi. Farmaci come gli antinfiammatori non steroidei (FANS) gli antiaggreganti piastrinici e gli anticoagulanti sono importanti fattori di rischio di emorragie gastrointestinali (EGI), tuttavia recentemente le EGI sono state messe in relazione anche con altri gruppi di farmaci come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). È' stato osservato anche un effetto sinergico tra FANS e SSRI per la comparsa di EGI. Il fatto che la gastrolesività per i FANS sia dose-dipendente, suggerisce che il meccanismo per il quale alcune persone sviluppano EGI può essere messo in relazione con la presenza di polimorfismi dei loro enzimi metabolizzanti (principalmente il CYP2C9) i quali, metabolizzando più lentamente, possono produrre una sovradose relativa e così aumentare il rischio di EGI. Per quanto riguarda gli SSRI, sono stati proposti tre meccanismi per spiegare il maggior rischio di EGI in alcuni individui: (1) può essere messo in relazione con l’inibizione di una sintetasi polimorfica dell’ossido nitrico, (2) con il blocco dei recettori polimorfici 5HT2A della serotonina delle piastrine, e (3) con un sovradosaggio relativo per la loro metabolizzazione lenta che può aumentare l’effetto emorragico dei meccanismi precedenti. L’interazione tra FANS e SSRI può essere dovuta a processi di saturazione-inibizione di enzimi coniugati per i geni polimorfici CYP2C9 e CYP2D6 incaricati del metabolismo di questi farmaci. Obiettivo della studio: Identificare i fattori genetici nell’emorragia gastrointestinale associati all’utilizzo di FANS e SSRI. Per raggiungere l'obiettivo verrà eseguito uno studio caso-controllo. Casi: Pazienti di età superiore o uguale a 18 anni ricoverati in ospedale con sintomi di EMORRAGIA DIGESTIVA SUPERIORE (EDS) (ematemesi, vomito a “fondo di caffè”, melena, e/o ematochezia) in seguito ad una o più delle seguenti diagnosi ottenute attraverso analisi endoscopica o chirurgica: ulcera del cardias, ulcera gastrica (pilorica, linea Z), ulcera pilorica, ulcera duodenale, erosione del cardias, lesione acuta della mucosa gastrica / gastrite erosiva (erosione prepilorica, linea Z), erosione pilorica, duodenite erosiva.
I pazienti ai quali viene eseguita una endoscopia con esito diagnostico rientrante in quelli precedentemente elencati e in cui si constatano segni di sanguinamento recente saranno inclusi come casi anche se non hanno sintomi clinici di EDS. Si considereranno segni di sanguinamento recente: coagulo rosso aderente all’ulcera, sanguinamento attivo, vaso visibile non sanguinante al momento.
Controlli: pazienti con ernia inguinale, ombelicale, strozzata o programmata; adenoma della prostata; intervento chirurgico di cataratta; altra chirurgia elettiva senza episodi di dolore negli ultimi 3 mesi fino a 15 giorni prima dell’ingresso (es. fimosi, chirurgia plastica, lipomi, interventi ORL, cisti corde vocali, ecc.); nodulo della tiroide/cisti tiroidea.È stata realizzata una stima delle dimensioni del campione secondo gli obiettivi primari dello studio. È stata applicata la formula della grandezza per la determinazione di interazioni additive partendo dalle ipotesi (presupposti) di un livello di confidenza bilaterale del 95%, di una potenza statistica dell’80% e di un rapporto di casi e controlli di 1:3, stimando una prevalenza di consumo di FANS del 15% e di SSRI del 5%. I risultati si presentano in funzione dei rischi relativi (RR) attesi e dell’indice di sinergismo additivo da determinare.
Si presuppone di avere un potere statistico sufficiente per raggiungere gli obiettivi principali dello studio multicentrico con un numero di casi e controlli tra i 6 centri partecipanti approssimativamente pari a 1200 e 3500 rispettivamente. Il raggiungimento degli obiettivi secondari dipenderà dalla prevalenza delle esposizioni e dei rischi osservati e dalla evoluzione dei costi delle determinazioni (geni della sintetasi dell’ossido nitrico e 5HT2A).
In base ai risultati di un precedente studio caso-controllo sulle EGI da noi condotto si stima che l’Azienda Ospedaliera di Verona contribuirà con circa 200 casi e 600 controlli. Per il controllo delle ipotesi saranno elaborati modelli di regressione logistica non condizionali, considerando come variabile dipendente la condizione di caso o di controllo del soggetto e come variabili indipendenti le variabili di esposizione (assunzione di farmaci e presenza di polimorfismi) e le variabili di controllo. Il modello sarà aggiustato per la potenziale errata classificazione del test dell’H. Pilory, e sarà controllata la possibile eterogeneicità tra gli intervistatori e tra i centri mediante la creazione di due variabili indicatrici che saranno incluse nel modello come effetto fisso e come effetto aleatorio. A tutti i soggetti partecipanti allo studio verranno prelevati, previo consenso informato scritto, 6 ml di sangue venoso, da cui verrà estratto e purificato il DNA genomico, per la determinazione dei polimorfismi genetici. Per evitare venopunture aggiuntive, la quantità di sangue necessaria verrà ottenuta durante i prelievi di routine effettuati al paziente.
La determinazione dei polimorfismi dei geni CYP2C9, CYP2D6 verrà effettuata mediante la tecnica dello SnaPshot. Lo SnaPshot TM Multiplex System (Applied Biosystems) permette di analizzare fino a dieci SNPs (polimorfismi a singolo nucleotide) mediante un’unica reazione di “single base primer extension” e successiva rivelazione mediante sequenziatore automatico a elettroforesi capillare. Per ciò è necessario realizzare precedentemente una reazione di PCR (polymer chain reaction) multiplex nella quale si amplificano i frammenti che contengono gli SNPs. A seguire ha luogo la reazione di “single base primer extension”. In questa reazione di minisequenza i primers terminano alla loro estremità 3’ con la base precedente la posizione polimorfica e i deossinucleotidi (ddNTPs) che si incorporano sono marcati ognuno con un fluorocromo distinto per una loro successiva rivelazione al sequenziatore automatico. Questa tecnologia ci permette di analizzare in modo semplice e preciso un gran numero di SNPs, fino a 7680 al giorno con l’ABI PRISM 3100 Genetic Analyzer.
Per tali determinazioni genetiche, come controllo di qualità e per evitare falsi positivi e falsi negativi, in ogni serie di SNaPshot si includeranno controlli positivi (DNA con polimorfismo noto) e negativi (DNA sostituito con acqua distillata e filtrata, miliQ).
L’analisi genetica sui campioni di sangue raccolti a Verona verrà eseguita presso il Laboratorio della sezione di Biologia e Genetica del Dipartimento materno infantile e biologia gentica dell’Università di Verona (responsabile della ricerca genetica e della conservazione dei campioni sarà il Prof. A. Turco).
I campioni saranno congelati e conservati per 10 anni. I campioni saranno distrutti dopo 10 anni o su richiesta del paziente che dovesse decidere di ritirarsi dallo studio.
Le informazioni personali saranno conservate in modo anonimo. Metodo di anonimizzazione: attribuzione di un codice numerico ai campioni di sangue e ai dati del paziente inseriti nel database privati degli elementi che possono consentire di risalire all’identità personale. Tutti i dati clini e scientifici saranno raccolti usando questo codice. L’identità del soggetto che ha partecipato alla sperimentazione sarà nota solo allo sperimentatore e ai suoi collaboratori coinvolti nello studio. Per questo motivo non sarà riportato nella cartella clinica del paziente che il soggetto ha partecipato alla ricerca genetica. I dati saranno resi anonimi mantenendo negli archivi solo il collegamento tra gli elementi clinici e quelli genetici di ogni singolo paziente, ma non il collegamento tra questi e l’identità del soggetto. Le schede cartacee di raccolta dati verranno distrutte immediatamente dopo l’inserimento dei dati nel database.
